(国民健康保険)申請様式ダウンロード

公開日 2018年09月27日

届出書等一部のみ掲載しております。

なお、ご利用にあたっては、個別に必要な書類等ありますので、事前に国保医療課(0883-36-8712)までお問い合わせください。

 

 

資格関係

国保資格異動届[PDF:139KB]

健康保険資格取得・喪失証明書(阿波市様式)[PDF:72.7KB]

委任状[PDF:54.8KB]

非自発的失業者の方への国民健康保険税の軽減について(案内)[PDF:158KB]

再交付申請書[PDF:84.9KB]

 

給付関係

 療養費支給申請書[PDF:149KB]

高額療養費支給申請書[PDF:111KB]  ※高額該当される人には、受診した月のおよそ2~3ヶ月後に市から通知を行いますので、通常はダウンロードの必要はございません。

海外療養費の支給について(案内)[PDF:119KB]

同意書【海外療養費】[PDF:109KB]

診療内容明細書翻訳文[PDF:36.1KB]

国民健康保険用国際疾病分類表[PDF:114KB]

FormA[PDF:47.5KB]

FormB[PDF:9.96KB]

FormC[PDF:47.2KB]

 

第三者関係

傷病届[PDF:86KB]

事故発生状況報告書(被保険者用)[XLS:49KB]

同意書(国保後期)[XLS:37.5KB]

事故発生状況報告書(第三者用)[XLS:49KB]

誓約書(国保)[DOC:37.5KB]

人身事故証明書入手不能理由書[DOC:83KB] ※物件事故の場合

 

 ※関連するページ  (国保の方へ)交通事故等で国保を使うときは届出を。

 

 

後期高齢者医療

 資格関係

  徳島県後期高齢者医療広域連合ホームページ (外部サイト)で申請書等ダウンロードできます。

 

 給付関係

  個別に必要な書類等ありますので、事前に国保医療課(0883-36-8712)までお問い合わせください。

 

お問い合わせ

市民部 国保医療課
TEL:0883-36-8712

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