様式第1号（第4条関係）

生ごみ処理容器無償配布申請書

年　　月　　日

阿波市長　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　　生ごみ処理容器の無償配布を受け、自宅に設置したいので、阿波市生ごみ処理容器　　（コンポスト）配布要綱第4条第2項の規定により申請いたします。

【誓約及び同意事項】　
※内容を確認して、□にチェックを入れてください。
　　□受け取った処理容器を自らの世帯で使用し、適切に管理します。
　　□ごみ減量化等について、市が実施する調査に協力します。