《介護事業者向け情報》総合事業に関する申請様式【事業費の算定にかかる届出】

公開日 2017年08月01日

介護事業者向け情報 

 

  総合事業に関する申請様式【事業費の算定にかかる届出】はこちらに掲載していますのでご利用ください。

 

 

●事業費の算定にかかる届出 

 ⇒ 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(42KB)

 ⇒ (別表)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表[XLS:106KB]

 

「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護予防・日常生活

支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」のほか、各サービス種類の加算項目等に応じて必要な

書類を添付してください。 

 ⇒ 添付書類一覧[DOC:49KB]

 

 

 添付書類様式

 

<訪問型サービス>・<通所型サービス>  共 通

  

 ・介護職員処遇改善加算

 

    ⇒連絡票[XLSX:18.9KB]

  ⇒ 介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)[DOCX:41.4KB] ・添付書類1(31KB)添付書類2(36KB)添付書類3(36KB)

  ⇒ 特別な事情に係る届出書[DOC:46.5KB]*該当する場合のみ

  ⇒ 誓約書[DOCX:13.1KB]

 

    ※処遇改善加算の実績報告

  各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、次の書類を提出する必要があります。

  ()処遇改善実績報告書(様式5及び様式5添付書類1~3) 

    ⇒ 介護職員処遇改善実績報告書[DOCX:17KB] ・添付書類1(31KB)添付書類2(32KB)添付書類3(33KB)

  ()賃金改善に要した費用総額の根拠となる書類 ( 任 意 様 式 )

      (※各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに提出)

    ◎なお、令和元年度介護職員等特定処遇改善加算の実績報告の提出期限は、令和2年7月31日です。   

 

介護職員等特定処遇改善加算

 ⇒連絡票[XLSX:18.6KB]

 ⇒介護職員等特定処遇改善計画書[DOCX:40.6KB]添付書類1[DOCX:32KB]添付書類2[DOCX:33.7KB]添付書類3[DOCX:34.5KB]

 ⇒特別な事情に係る届出書[DOC:45.7KB]

 

※介護職員等特定処遇改善加算の実績報告

  各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、次の書類を提出する必要があります。

  (1)介護職員等特定処遇改善実績報告書(様式5及び様式5添付書類1~3) 

    ⇒ 介護職員等特定処遇改善実績報告書[DOCX:36.9KB]添付書類1[DOCX:32KB]添付書類2[DOCX:34KB]添付書類3[DOCX:34.5KB]

  (2)賃金改善に要した費用総額の根拠となる書類 ( 任 意 様 式 )

      (※各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに提出)

    ◎なお、令和元年度(平成31年度)介護職員処遇改善加算の実績報告の提出期限は、令和2年7月31日です。  

 

 ※県指定事業所等において、県内事業所を一括して計画・実績を作成する場合、県指定様式での提出も可とします。

 ※令和元年10月から取得予定の事業所は令和元年8月30日までに提出が必要です。

 

<訪問型サービス>

 

 ・中山間地域等における小規模事業所加算

  ⇒規模に関する状況 様式1(28KB)

 

<通所型サービス>

 

 ・運動器機能向上体制・栄養改善体制・口腔機能向上体制・生活機能向上連携加算

 

  ⇒ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(30KB)

 

 ・サービス提供体制強化加算

 

  ⇒ サービス提供体制強化加算に関する届出書(37KB)

  ⇒ サービス提供体制加算に関する確認書(前年度の実績が6ヶ月未満の事業所用)(33KB)

  ⇒ サービス提供体制加算に関する確認書(前年度の実績が6ヶ月以上の事業所用)(32KB)

  ⇒ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(29KB)

 

 

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お問い合わせ先  阿波市介護保険課        TEL:0883-36-6814

             阿波市地域包括支援センター TEL:0883-36-6543

お問い合わせ

健康福祉部 介護保険課
TEL:0883-36-6814